Formulär exempel - Min Stora Dag

Kommande Stor Dag (SB)

Intresseanmälan till en Stor Dag
Tidigare Stor Dag
Har du fått en Stor Dag tidigare?
Radioknappar*
Exempelvis fått ett upplevelsepaket, varit med på en gruppaktivitet, deltagit på ett läger eller fått en Egen Stor Dag.
- Ja
- Nej
Barn och ungdomar som inte fått en Stor Dag tidigare har förtur.
Barn / Ungdom
Förnamn (Barn)*
Efternamn (Barn)*
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)*
Gatuadress*
Postnummer*
Ort*
Sjukhus/Barnklinik/Vårdmottagning*
Behov av rullstol*
- Ja
- Nej
Vårdnadshavare
Förnamn (Vårdnadshavare)*
Efternamn (Vårdnadshavare)*
E-post (Vårdnadshavare)*
Telefon (Vårdnadshavare)*
Beskrivning
Här nedan vill vi veta mer om hur sjukdomen/diagnosen påverkar på olika sätt. I den mån det går vill vi gärna att den ansökan gäller (barnet/ungdomen) är med och besvarar frågorna.
Vardagen*
Hur påverkar sjukdomen / diagnosen vardagen? (t ex skolgång, vänskapsrelationer, sömnen, måltider, övriga familjen)
Allmänt mående*
Hur påverkar sjukdomen/diagnosen det allmänna måendet? (t ex psykisk hälsa och kroppslig smärta)
Medicinskt utlåtande
För att hantera ansökan behöver vi ett utlåtande från vårdpersonal. Bifogar du utlåtandet direkt i formuläret kan vi behandla ansökan snabbare. Har du det inte tillgängligt så går det att komplettera med i efterhand.
Maximalt 5 filer och totalt 20 MB
Dra filer hit eller

Godkända filtyper: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Max filstorlek: 20 MB, Max antal filer: 5.
Maximalt 5 filer och totalt 20 MB
Behandling av personuppgifter
OBS! Innan vi kan hantera din ansökan behöver även att ditt godkännande här nedan bekräftas av dig genom att följa instruktionerna i ett separat mail från oss. Detta genereras automatiskt när ansökan skickats in korrekt.
Samtycke är frivilligt och kan återkallas. Läs mer om Min Stora Dags behandling av personuppgifter och dina rättigheter i samband med detta i vår integritetspolicy.
Personuppgifterna som lämnas används av Min Stora Dag för hantera ansökan och om den blir godkänd, planera och genomföra den Stora Dagen.
Namn, personnummer samt information om att barnet deltagit i en Stor Dag sparas för att möjliggöra att Min Stora Dag kan ge så många barn som möjligt en Stor Dag.
Namnlös*
- Jag har läst och samtycker till punkterna ovan.
Namnlös
- Jag samtycker även till att Min Stora Dag får skicka ett frågeformulär efter genomförd Stor Dag i syfte att utveckla och förbättra verksamheten.
Spamfilter
reCaptcha